Reseña del libro: “Los determinantes sociales de la Salud: más allá del Derecho a la Salud” Carlos Lema Añon (Ed.)

Los determinantes sociales de la salud: más allá del Derecho a la Salud (2022): Carlos Lema Añon (Ed.),  Editorial Dykinson. ISBN: 9788413774206, 487 págs.((Autores: Martín Aldao, Isabel Barbosa, Antonio Barboza, Óscar Cabrera, Laura Clérico, Christian Courtis, María Dalli, Horacio Javier Etchichury, María José Fariñas Dulce, Claudio Guiñazú, Carlos Lema Añón, Luis Lloredo Alix, Inés Dayana Méndez Aristizábal, José Luis Rey Pérez, Silvina Ribotta, Belén Ríos, Fernanda Rodríguez-Pliego, Andrés Rossetti, Silvia Serrano Guzmán))

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Where you live should not decide

Whether you live or whether you die

Crumbs From Your Table, U2

Durante los últimos meses de la pandemia de COVID-19, mientras en los medios se anunciaba el fin del uso de las mascarillas, tuve la oportunidad de participar en la presentación de un libro que hoy reseño. Parecía que finalmente volvíamos a la “normalidad”. Comienzo con esta referencia personal porque, al igual que cualquier obra se comprende dentro de su contexto de creación, toda la lectura está influenciada por el estado de ánimo y el momento en el que abrimos un libro. Examinaba el índice y una palabra parecía destacar sobre las otras: COVID. Y claro, por mucho que hubiéramos preferido olvidar y actuar como si todo hubiera sido solo una pesadilla, el elefante en la habitación sigue presente y es inevitable cuando pensamos actualmente en la salud. La pandemia sólo ha expuesto de manera clara algo que ya sabíamos, pero que ahora es muy difícil de ignorar: el carácter social, económico y cultural de la producción de muertos. Y esa es la “normalidad” a la que hemos vuelto, un mundo increíblemente desigual a la hora de garantizarnos la supervivencia. Lo que hemos vivido en los últimos años hace que, a menos que optemos por un dogmatismo ciego (o por cinismo directamente), quienes intentamos reflexionar sobre mejores alternativas para proteger los derechos humanos, no pensemos en la salud sin tener en cuenta el contexto social y económico global.

Con este ánimo, comencé la lectura de un libro que se presentaba como imprescindible en la coyuntura. Sin embargo, más allá de este presente post-pandémico, me encontré con que la diversidad de enfoques y puntos de vista sobre los determinantes sociales de la salud (DSS) hace que el resultado finalmente sea un texto que siempre será actual y necesario para quienes nos preocupamos por cómo se garantiza este derecho. Hace un tiempo leí que la antropóloga norteamericana Margaret Mead (1901-1978) enseñaba a sus alumnos/as que, para ella, el primer signo de civilización es el hallazgo de un fémur fracturado que sanó con el tiempo. Es la evidencia de que esa persona no quedó abandonada a su suerte, sino que alguien se tomó el tiempo de quedarse con ella, protegerla y ayudarla a recuperarse. Es que nuestra fragilidad e interdependencia nos definen como seres en este mundo y la solidaridad y el cuidado mutuo son necesarios para nuestra supervivencia. Desde esta perspectiva, deberíamos sospechar de los paradigmas jurídicos construidos sobre el ideal de un individuo completamente autónomo y abandonar el análisis del derecho a la salud (como cualquier otro derecho) desde una óptica individualista. Este libro, con información pertinente y actualizada, profundidad teórica y metodológica, nos invita a rescatar esas múltiples interconexiones y así obtener mejores diagnósticos y respuestas acordes. 

La tarea de reseñar un libro exhaustivamente se complica cuando nos encontramos frente a una obra colectiva, polifónica y extensa compuesta por quince artículos de diecinueve autores que abordan diferentes aspectos de los determinantes sociales de la salud y su relación con el derecho a la salud. Por eso, les presentaré cuáles son para mí algunos aspectos destacables para recomendarles su lectura.

El recorrido propuesto por el editor, el profesor Carlos Lema Añon, comienza con un mapeo conceptual. En sus palabras, los determinantes sociales de la salud son “un campo de investigación empírica desarrollado en las últimas décadas que pone de relieve los factores sociales que inciden negativamente en la salud, generando resultados diferentes entre las poblaciones o incluso dentro de una misma población” (pp. 300). Esta noción nos permite comprender las desigualdades en salud que se producen independientemente del acceso a la asistencia sanitaria. Fundamentalmente, nos advierte sobre la necesidad de tener en cuenta el impacto en la salud de las poblaciones de factores socialmente controlables, como las estructuras institucionales y políticas. Y visibilizar la producción social de la salud y la enfermedad, impulsa a desarrollar nuevas formas de pensar cómo evaluar y garantizar este derecho. 

Los primeros capítulos muestran principalmente la interdependencia entre el derecho a la salud y otros derechos, como el derecho al trabajo, a la alimentación, a la seguridad, a la propiedad, entre otros. A partir de ahí en adelante, no hay vuelta atrás: es evidente que los determinantes sociales de la salud nos llevan a reflexionar “más allá del derecho a la salud”. En los capítulos que encontramos en la segunda parte del libro se vinculan los derechos sociales con nociones como los cuidados y los comunes. Se cuestiona la dicotomía entre derechos individuales y derechos sociales y su jerarquización. Nos proponen entonces repolitizar nuestra aproximación a los derechos sociales y volver a mirar a la salud como un bien común en un sentido material, pero también procedimental desde una perspectiva profundamente democrática. Los y las autores/ras de la tercera parte analizan la distribución de recursos vinculados a la salud en relación con las teorías de la justicia igualitaria. En la cuarta parte, se explora explícitamente las intersecciones entre pobreza y salud. Los debates más generales o más bien teóricos sobre la salud tienen su anclaje en el estudio de situaciones particulares, como la salud sexual, la violencia obstétrica, o al analizar políticas públicas concretas, como el ingreso mínimo vital en tiempos de pandemia. Para finalizar, se aborda la exigibilidad del derecho en los últimos capítulos, de nuevo, a partir del imprescindible ejercicio de teorizar a partir de casos jurisprudenciales; allí donde vemos el derecho en acción y la construcción y disputas de sentidos que realizan los tribunales.

La forma en que concebimos y distribuimos los recursos, la asignación desigual de los mismos y la tensión entre Estado y mercado, entre lo colectivo y lo individual, son temas que atraviesan toda la obra. De diferentes formas, todos los capítulos dialogan o cuestionan los modelos teóricos clásicos de concebir las obligaciones que generan los derechos en general y sus interrelaciones, el derecho a la salud en particular, pero sin cerrar los debates con respuestas simplistas. Más bien, nos brindan algunas guías o caminos para seguir reflexionando. Por ejemplo, Laura Clérico y Martín Aldao, a partir de un caso real, se ocupan de la relación entre la afectación estructural de derechos sociales como la salud y la invisibilización de la desaparición forzada de personas en situación de vulnerabilidad. Desde allí que nos desafían a “revisar las interpretaciones estándares de los derechos para ver si perpetúan esta asimetría o si son lo suficientemente permeables como para garantizar el ejercicio de los derechos sociales” (p. 383).

Quizás puedo advertir que el libro, en su conjunto, otorga una mayor centralidad y tratamiento explícito a la cuestión de la incidencia de la injusta distribución de recursos en materia de salud que a los análisis relacionados con la injusticia en la distribución del reconocimiento, en términos de Nancy Fraser. Sin embargo, como ella explica, estas dos cuestiones están íntimamente vinculadas y de una forma u otra los y las autoras en los distintos capítulos dan cuenta de la interrelación y efectos de los diferentes sistemas de opresión en la salud.

Por último, algo que me llamó especialmente la atención es la referencia al cuestionamiento de concepción de los DSS en clave de “gobernanza”. Desde Latinoamérica se ha criticado el marco analítico de causalidad que asume la propuesta formulada por la Comisión de Determinantes Sociales de la Salud creada por la OMS, ya que su corte determinista dificulta comprender los aspectos dialógicos, dinámicos y relaciones del mundo. De este modo, se nos advierte que un concepto originariamente emancipador, puede ser transmutado por una noción afín a propuestas e intervenciones en términos de gobernanza, en la que el Estado asume el rol de una especie de mediador neutral y se desdibuja (y oculta) así su responsabilidad por la creación y sostenimiento de las desigualdades.

Esto último lo destacó porque creo que la lectura conjunta de esta obra, no solo los ayuda a pensar más allá del derecho a la salud a partir de los DSS, sino que también a profundizar el propio uso, limitaciones y potencial del concepto “determinantes sociales de la salud” para definir y poner en discusión el contenido y alcance de este derecho. No me queda más que recomendar la lectura de este libro que termina por “contagiarnos” del compromiso teórico y práctico de sus autoras/es para seguir cuestionando lo dado y enfrentar los desafíos jurídicos-políticos del presente. Y también los de un futuro que ya se presiente, en el que la ilusión del desarrollo que nos propone la ambición capitalista afecta los ecosistemas y producirá nuevos problemas para nuestra salud y supervivencia. Más allá de la salud, este libro abre avenidas para pensar sobre el alcance y las limitaciones del discurso del derecho en general y su carácter paradójico: como un instrumento que ha habilitado un sistema injusto, pero también como una herramienta con el potencial de abrirnos caminos hacia otros mundos posibles, menos hostiles para todes.